Cognome e nome/ اللقب والاسم :

Luogo e data di nascita / مكان وتاريخ الولادة :

Residenza / الإقامة :

Professione / المهنة:

Associazione o altro / جمعية أو غيرها :

Tel/Cell / هاتف – محمول :

E-mail/Sito / البريد والموقع الإلكتروني :

Tipo di associazione / اختر مؤسسة الانتساب :

Info:

IBAN: IT 07 M 02008 05121 000105188224